Psikiyatri Açısından Plastik Cerrahi

Mental bozuklukların tanımsal ve sayımsal el kitabının vaka örneklerin-deki ”fil adam” vakasında hasta ile psikiyatrist arasında geçen konuşmanın sadece sunulan bu kısmı bile bize hastanın kendi vücuduna ilişkin algısının ne kadar bozuk olduğunu gösteriyor. Bu tür hastalar psikiyatriste başvurduklarında düşüncelerindeki, duygularındaki ve vücut imajındaki belirgin bozukluk nedeni ile tanı koymak kolaydır. Ama problem; bu hastaların hastalığın başlangıcından psikiyatriste başvuruncaya kadarki dönemde gittikleri kliniklerde aldıkları semptomatik tedavilerdir.

Psikiyatrik açıdan rekonstrüktif girişimler hemen daima kişinin ruh sağlığını olumlu etkilerken, plastik cerrahi girişimlerde veya kozmetik cerrahi girişimlerinde özellikle psikiyatrik komplikasyonlar nedeniyle dikkatli olunmalıdır. Doğuştan ya da sonradan oluşan fiziksel deformiteler, travmaya bağlı yaralanmalar, yanıklar, tümörler ve benzer birçok kalıtsal tıbbi hastalıklar ya da tedavi yöntemleri sonucu ortaya çikan vücut görünüm değişikliklerinin düzeltilmesine yönelik rekonstrüktif girişimlerin kişinin kendine güvenini, vücut imaj algısını, insanlar arası ve sosyal etkileşimlerini olumlu etkilediği kaydedilmiştir. Genel olarak rekonstrüktif girişimler ruh sağlığını destekleyicidir. Duygu durumunu, kendi bedeninden memnuniyetini, sosyal işlevleri olumlu yönde etkiler.

Plastik cerrahiye başvuran hastalar ise görünümlerinden hoşnut değildirler. Genelde bu kişiler fiziksel açıdan normal görünümde olup, anlamlı yapısal veya işlevsel bozukluk yoktur. Kozmetik cerrahi kişinin fiziksel görüntüsündeki hoşnutsuzluğu azaltmak için yapılır. Ancak bu hoşnutsuzluk normal düzeydeki bir ilgilenme boyutundan hastalık düzeyindeki bir ilgilenmeye kadar değişebilir. Estetik müdahale isteyen hasta (ve belki de müdahaleyi yapacak cerrah) fiziksel değişiklikle sadece dış görüntüsünün değişmeyeceğini aynı zamanda vücudu hakkında düşünce ve duygularının da değişeceğini düşünür. Beklenen değişiklikler kişinin görüntüsünden daha çok memnun olması, kendine güveninin artması ve kendisi için daha olumlu düşünmesini içerir. Çünkü kişinin görüntüsünü algılayışı ile tercih ettiği vücut imajı farklı ise bu bir çatışmaya neden olur. Plastik cerrahi bu farkı azalttığı hatta ortadan kaldırdığı için adeta psikolojik bir tedavi gibi de düşünülebilir. Belki de bu nedenle, psikiyatristler ve psikologlar için plastik cerrahi diğer cerrahilerden hatta rekonstrüktif cerrahiden bile daha çok ilgi alanı oluşturmuştur.

Plastik cerrahi hasatalarında ruhsal değerlendirme ile ilgili ilk literatür bilgileri 1940’lann sonlarına rastlamaktadır. Vakaların bir kısmı psikolojik açıdan normal iken bir kısmında duygusal açıdan patoloji saptanmıştır. Bu da bize bu kişilerin vücutlarını algılamalarında normalden hastalığa doğru uzanan bir boyutun olduğunu göstermektedir. Plastik cerrahi vakalarının psikiyatrisi tarafından yapılan ruhsal muayenelerinde yüksek oranda psikopatoloji saptanırken standardize testler uygulandığında daha düşük oranda psikolojik bozukluk olduğu bildirilmiştir. Bunun açıklaması zor olmakla beraber Sarwer vücudu algılama bozukluğunun vücut imajı ile daha iyi açıklanabileceğini vurgulamıştır. Vücut imajı, vücut hakkında algı, düşünce ve duyguları içeren çok boyutlu bir kavram olup klinikte “Multidimensional Body-Self Relations Questi-onaire” (MBSRQ) ile ölçülebileceği gösterilmiştir. Ülkemizde bu konuda geçerlilik ve güvenirliliği yapılmış iki test mevcuttur (Vücut Algısı Ölçeği ve Beden İmajı Doyum Ölçeği).

Eğer kozmetik müdahale isteyen bir kişide vücut imaj bozukluğu varsa, psikolojik problem ameliyatla çözülemeyeceğinden, cerrahi girişime rağmen uyum sağlanamaz, memnuniyetsizlik devam eder; hatta yapılan cerrahi müdahele psikiyatrik komplikasyonla sonuçlanabilir. Preoperatif dönemde plastik cerrah ve psikiyatrisi işbirliği hemen daima daha iyi tedavi sonuçlarına neden olmuştur. Çünkü

şizofrenik bozukluk,

paranoid bozukluk,

obsessif kompulsif bozukluk,

major depresif bozukluk,

vücut dismorfik bozukluğu,

Hipokondi

“policerrahi sendromu”

kişilik bozuklukları,

organik ruhsal bozukluklar gibi

psikiyatrik durumlarda cerrahi girişim uygun olmayıp tedavi önceliği psikiyatrinindir. Hatta ruhsal bozukluk olup olmadığına karar verilmeyen durumlarda da psikiyatrik tedavi bir süre devam ettikten sonra hastanın yeniden değerlendirilmesi önerilmektedir.

Şizofrenik bozukluğu, paranoid bozukluğu olan psikotik hastalarda çirkinlik inancı veya vücut organları ile ilgili hezeyan düzeyinde bir düşünce bozukluğu varsa cerrahi girişim kontrendikedir. Bu hastalar ameliyat öncesi dönemde hastalığın diğer belirtileri nedeniyle sıklıkla cerrah tarafından psikiyatriste yönlendirilirken vücut dismorfik bozukluğu plastik cerrahi için daha önemli bir problemdir. Çünkü vücut dismorfik bozukluğu olan bireyler bedenleriyle ilgili ciddi kaygı içindedirler ve tekrarla-yıcı cerrahi girişim talebindedirler. Hastalığın diğer belirtileri ancak dikkatli bir ruhsal muayene veya vücut imajına yönelik spesifik testlerle saptanır. Çünkü bu hastalar semptomlarının altındaki düşüncelerini saklayabilirler. Ayrıca depresyon bu hastalığa en sık eşlik eden psikiyatrik durum olduğundan sıklıkla birincil hastalık gözden kaçabilir.

Vücut dismorfik bozukluğunun (dismorfofobi) DSM-IV de tanımlanan başlıca özelliği görünümdeki bir kusur ile uğraşıp durmadır. Bu kusur tamamen hayalidir ya da küçük bir fiziksel anomali varsa bile kişinin bununla ilgili kaygısı belirgin olarak aşırıdır. Bu uğraş klinik açıdan belirgindir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda veya işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur. Bu uğraş başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örneğin anoreksiya nervozadaki vücut biçimi ve ölçijleri, ilçilgili olarak duyulan hoşnutsuzluk). Bu hastalarda vücudun her bölümü il| ilgili endişe olabilirken yoğunluk baş ve yüz bölgesindedir. Yüzdeki sivilceler, yaşlılığa bağlı kırışıklıklar, yara izleri, ten rengi değişiklikleri, asimetri en sık rastlanan semptomlardır. Burun, gözler, göz kapaklan, kaşlar, kulak, ağız, dudaklar, dişler, çene gibi tüm yüz organları ile uğraşılabilir. Bazen bu şikayetler “düşen bir yüz,” “yeterince sert olmayan gözler” gibi belirsiz de olabilir. Kişi bu kusurlarından dolayı belirgin bir sıkıntı yaşar. Adeta görünümünü yaşamındaki başarısızlığın ya da çaresizliğin sebebi olarak yorumlar. Kusurlarını düşünmek saatlerini alır hatta tüm yaşamlarına egemen olur. Sonuçta işlevsellik birçok alanda belirgin olarak bozulur. Kusurlarından dolayı olan utangaçlık ve çekingenlik işten ya da topluma katılmaları gereken durumlardan kaçınmalarına yol açabilir.

Hastalık ilerledikçe semptomlara eşlik eden sıkıntı ve işlev bozukluğu daha da artar, arkadaş sayısı özellikle karşı cinsle ilişki daha azalır, evlilikle ilgili problemler ortaya çıkar. 26 yaşındaki üniversite mezunu bir bayan hastamız evlilik konusundaki düşüncelerini şöyle ifade ediyordu: O çok kutsal bir müessese ve gerekli. Öğrenciliğimde girişimlerim oldu ama şimdi asla! Çünkü ben sırtımdaki sivilcelerle dünyanın en çirkin insanıyım…” Hastalar zaman zaman hastaneye yatırılacak hatta intihar eğiliminde bulunacak kadar yoğun düşünce ve sıkıntıya girebilirler (fil adam örneğinde olduğu gibi). Hastalar kusurlarını daha iyi incelemek için özel ışıklar veya büyüteç kullanabildikleri gibi bu kusurlarını saklamaya da çalışabilirler. Örneğin yüzdeki hayali bir izi kapatmak için sakal bırakma, aşırı makyaj veya hayali saç dökülmesini gizlemek için şapka giyme gibi.

Plastik cerrahiye başvuran hastalarda vücut dismorfik bozukluğunun sıklığı tamamlanmamış bir prevalans çalışmasında %2 olarak verilirken başka bir çalışmada da 100 plastik cerrahi hastasının 7 sinin ameliyat için potansiyel psikiyatrik kontrendikas-yon oluşturan vücut dismorfik bozukluğu tanısı aldığı bildirilmiştir.

Vücut dismorfik bozukluğunda vücut imajında belirgin bozukluk olmasına rağmen hastalar psikiyatriye değil sıklıkla plastik cerrahi, cildiye, kulak borun boğaz, dahiliye uzmanlarına başvururlar. Hayali kusurlarını düzelttirmek için tıbbi hatta cerrahi tedavilerle uğraşır dururlar. Bu tedaviler ise hastalığın daha da kötüleşmesine neden olabilir. Çünkü tedaviyi üstlenen hekim böylece hastanın patolojik düşüncesine destek olmaktadır. Bu destek semptomu daha da yoğunlaştırmakta veya yeni uğraşların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bunların bir sonucu olarak daha fazla başarısız girişimlerde bulunulabilir ve bu kişiler kendilerinin de hala beğenmediği ve yediremediği “yapay” burunlara, kulaklara sahip olurlar. Cerrahi bir müdahale talebi için plastik cerraha gelmiş bir vücut dismorfik bozukluklu hastada istenen müdahale çok basit ve küçük dahi olsa hastaya asıl patolojinin görünüm değil düşünce sisteminde olduğu vurgulanarak psikiyatrisi işbirliği sonrası cerrahi müdahale önerilmelidir. Vücut dismorfik bozukluğunda görünüm ile ilgili olağan kaygılardan farklı olarak bu uğraş aşın zaman harcanmasına ve belirgin bir sıkıntıya, sosyal ilişkilerde bozulmaya neden olur.

Vücut dismorfik bozukluğunda düşünce sistemindeki bozukluk obsesyon (takıntı) düzeyinden hezeyan (sanrı) düzeyine kadar değişebilir. Yine hastalarda sık aynaya bakma, ritüel tarzda makyaj yapma gibi kompulsif (tekrarlayıcı) davranışlar da sıktır. Ama obsesif kompulsif bozuklukta obsesyon veya kompulsiyonlar sadece görünümle ilgili kaygılarla sınırlı değildir ve vücut dismorfik bozukluğundaki gibi tek bir organla ilgili değildir.

Çekingen kişilik bozukluğu veya sosyal fobisi olan bireyler görünümlerindeki gerçek kusurlardan utandıkları için üzüntü duyabilirler, ama bunlarda vücut kusurları ile hayali-abartılı uğraşmaktan ziyade başkalarının önünde küçük düşme korkusu vardır.

Sadomazohistik kişilik bozukluğunda tekrarlayıcı cerrahi girişimlere başvuru sıktır. Özellikle otomutilasyon davranışı nedeniyle genel cerrahiye, plastik ve rekonstrüktif cerrahiye başvuru olabilir.

Depresif bozukluklarda vücut ile aşırı ilgilenmeye bağlı somatik şikayetler bulunabilir. Duygulanımında belirgin çökkünlük olan depresif bir hasta çirkin olduğu, fiziksel bir bozukluk olduğu algısı ile plastik cerrahiye başvurabilir. Veya Cotard send-romunda olduğu gibi vücut organları ile ilgili hezeyanlar olabilir. Duygu durumunun depresif olması, ameliyatı neden tercih ettiğinin araştırılması ve görünümünde patoloji olmaması plastik cerrah için önemli noktalardır.

Psikiyatri açısından plastik cerrahiye başvuran ve değerlendirilmesi gereken önemli bir diğer grup da ergenlik dönemindeki gençlerdir. Depersonalizasyon (kişinin kendi vücuduna ait algı bozukluğunun olmasıdır. Örneğin burnun daha büyük gibi hissedilmesi, elini kendi organı gibi algılamama, vücuduna sanki dışarıdan biri gibi bakma hali…) bu dönemde normal bir belirti olabileceği gibi aynı zamanda ileride ortaya çıkabilecek bir psikotik tablonun ilk semptomu da olabilir. Depresyonda, dis-sosiyatif durumlarda, şizoid kişilik bozukluğunda, şizofrenide, temporal lob epilepsisinde ve yorgunluk durumlarında da depersonalizasyon bildirilmektedir. Ergenlik döneminde özellikle burun, kulaklar ve çeneye talep edilen estetik müdahalelerin depersonalizasyon açısmdan değerlendirilmesi gerekir.

Plastik cerrahi ve rekonstrüktif cerrahi ile psikiyatri arasındaki liyezon işbirliği preopera-tif dönemde başlamalıdır. Böylece psikiyatrik yönden operasyona uygun olmayan vakalar belirlenecektir. Ayrıca bu işbirliği kişinin ruhsal yönden kendini anestezi almaya, vücudunda bir müdahale yapılmasına hazırlaması ve ameliyat sonrasında psikososyal destek açılarından da önemlidir. Şekil değişikliği oluşturan bir ameliyat sonrasında kişinin yeni organını hem fiziksel hem de ruhsal açıdan kabul edebilmesi psikolojik bir süreci gerektirir.

Postoperatif dönemde psikiyatrik komplikasyonların olmaması veya en aza indirilmesi için hastalann ameliyat öncesi dönemde beklentilerinin ne olduğu,kendi vücudunu nasıl algıladığı,kendi özgür kararı olup ojmadığı,cerrahi girişimin risk ve komplikasyonlarını bilip bilmediği,davranış ve talebinin altındaki düşüncenin ne olduğu,daha önce herhangi bir psikiyatrik rahatsızlığı olup olmadığı mükemmeliyetçi bir yapısının olup olmadığı minimal deformiteye sahip olmasına rağmen aşırı kaygısının olup olmadığı konularında değerlendirilmesi ve gerekiyorsa psikiyatrist ile işbirliğine girilmesi uygun olur. Hasta bu işbirliğinden memnun olmayabilir hatta reddedebilir. Böyle durumlarda hastaya bu konsültasyonun amacının deformitesini kabul etmesini sağlamak değil, tedaviye yol göstermek olduğu açıklanmalıdır.